Pulpotomie
Die Pulpotomie ist ein endodontisches Behandlungsverfahren, bei dem der koronale, also im Kronenbereich befindliche Anteil der Zahnpulpa entfernt wird, während die vitale Pulpa in den Wurzelkanälen erhalten bleibt. Diese teilweise Entfernung des Zahnmarks stellt eine wichtige Zwischenlösung zwischen der vollständigen Pulpenüberkappung und der kompletten Wurzelkanalbehandlung dar. Die Pulpotomie findet vor allem in der Kinderzahnheilkunde breite Anwendung, gewinnt aber auch bei bleibenden Zähnen zunehmend an Bedeutung als minimalinvasive Alternative zur konventionellen Endodontie.
Definition und Grundprinzip
Bei der Pulpotomie wird die Pulpakammer eröffnet und das koronale Pulpagewebe vollständig entfernt. Die Amputation erfolgt auf Höhe der Wurzelkanaleingänge, sodass das radikuläre Pulpagewebe in den Wurzelkanälen verbleibt. Anschließend wird die Amputationsstelle mit einem therapeutischen Material bedeckt, das die verbliebene Pulpa schützt, die Heilung fördert und gegebenenfalls eine Hartgewebsbarriere induziert.
Das zugrundeliegende biologische Konzept beruht auf der Annahme, dass die koronale Pulpa durch Karies oder Trauma irreversibel geschädigt ist, während die tiefer gelegene radikuläre Pulpa noch vital und gesund bleibt. Durch die Entfernung des entzündeten Gewebes und die Applikation geeigneter Medikamente können die Heilungsprozesse im verbliebenen Pulpagewebe unterstützt und die Vitalität langfristig erhalten werden.
Diese Erhaltung vitalen Pulpagewebes bietet mehrere Vorteile gegenüber der vollständigen Pulpaentfernung. Der Zahn behält seine Sensibilität und damit die Schutzfunktion vor übermäßiger Belastung. Die fortgesetzte Dentinbildung, besonders bei jungen Patienten, ermöglicht eine weitere Entwicklung und Stärkung der Zahnwände. Die Abwehrfähigkeit gegen bakterielle Invasion bleibt durch die immunologischen Funktionen der vitalen Pulpa erhalten.
Indikationen
Die Indikationsstellung für eine Pulpotomie erfordert eine sorgfältige Diagnostik und Beurteilung des Pulpazustands. Nicht jede Pulpaeröffnung rechtfertigt automatisch eine Pulpotomie, und nicht jede geschädigte Pulpa ist für dieses Verfahren geeignet.
Bei Milchzähnen
In der Kinderzahnheilkunde stellt die Pulpotomie das Standardverfahren bei kariös bedingter Pulpaexposition oder Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung dar. Milchzähne zeigen aufgrund ihrer anatomischen Besonderheiten und der physiologischen Wurzelresorption spezifische Anforderungen an die Behandlung. Die vitale Pulpotomie an Milchmolaren ist indiziert, wenn nach Eröffnung der Pulpakammer eine kontrollierbare Blutung aus den Wurzelkanaleingängen auftritt, was auf vitales Gewebe hinweist.
Die Behandlung soll den Milchzahn bis zum physiologischen Zahnwechsel funktionsfähig erhalten. Ein vorzeitiger Verlust von Milchmolaren führt zu Platzverlust, Kippungen von Nachbarzähnen und kann die Entwicklung der bleibenden Dentition erheblich stören. Die Pulpotomie ermöglicht den Erhalt dieser wichtigen Platzhalter bei gleichzeitiger Elimination der Infektion.
Kontraindikationen für die Milchzahn-Pulpotomie sind pathologische Wurzelresorption, die über das physiologische Maß hinausgeht, radiologisch erkennbare periapikale oder Furkationsläsionen, Fistelbildung oder starke Lockerung des Zahns. Auch wenn die Blutung aus den Kanälen nicht zu kontrollieren ist oder dunkles, venöses Blut austritt, deutet dies auf eine tiefgreifende Entzündung hin, die eine vollständige Pulpektomie erfordert.
Bei bleibenden Zähnen mit unabgeschlossenem Wurzelwachstum
Bei jungen bleibenden Zähnen mit offenen Wurzelspitzen bietet die Pulpotomie besondere Vorteile. Diese Zähne befinden sich noch in der Entwicklung, und der Erhalt vitaler Pulpa ermöglicht die Fortsetzung des Wurzelwachstums. Die Apexogenese, also das physiologische Wurzelwachstum bis zum Verschluss der Wurzelspitze, ist das primäre Behandlungsziel.
Die partielle Pulpotomie oder Zervikalpulpotomie kommt bei traumatisch exponierten Frontzähnen junger Patienten zum Einsatz. Nach einer Kronenfraktur mit Pulpaexposition kann durch die Entfernung von zwei bis drei Millimetern koronaler Pulpa und entsprechende Überkappung die verbleibende Pulpa vital erhalten werden. Studien zeigen Erfolgsraten von über 90 Prozent bei Behandlung innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma.
Die vollständige koronale Pulpotomie bei bleibenden Zähnen ist indiziert, wenn die koronale Pulpa irreversibel entzündet ist, die radikuläre Pulpa jedoch noch gesund erscheint. Dies trifft vor allem auf Zähne mit tiefer Karies zu, wo die Entzündung noch lokalisiert ist. Bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum wird diese Technik seltener angewendet, gewinnt aber durch moderne bioaktive Materialien wieder an Interesse.
Verschiedene Pulpotomie-Techniken
Je nach Behandlungsziel und verwendeten Materialien unterscheidet man verschiedene Pulpotomie-Formen. Die vitale Pulpotomie zielt darauf ab, die verbliebene radikuläre Pulpa vital und funktionsfähig zu erhalten. Die devitale Pulpotomie fixiert das Gewebe und mumifiziert es, ohne die Vitalität zu bewahren. Moderne Konzepte bevorzugen eindeutig die vitale Pulpotomie.
Die Morsch-Pulpotomie, benannt nach ihrem Entwickler, verwendet Formokresol zur Fixierung der radikulären Pulpa. Diese Technik war jahrzehntelang Standard in der Kinderzahnheilkunde, ist jedoch aufgrund der Toxizität und des kanzerogenen Potenzials von Formokresol zunehmend umstritten. Viele Länder haben Formokresol aus dem klinischen Einsatz verbannt oder empfehlen alternative Methoden.
Die Calciumhydroxid-Pulpotomie nutzt die biologischen Eigenschaften von Kalziumhydroxid zur Induktion einer Hartgewebsbarriere. Allerdings zeigt diese Technik bei Milchzähnen höhere Misserfolgsraten als bei bleibenden Zähnen, vermutlich aufgrund der chronischen Entzündungsreaktion, die das alkalische Material hervorrufen kann.
Materialien und Medikamente
Die Auswahl des Überkappungsmaterials nach der Pulpaamputation ist entscheidend für den Behandlungserfolg. Ein ideales Material sollte biokompatibel sein, keine toxischen oder mutagenen Eigenschaften aufweisen, eine Hartgewebsbildung induzieren, antibakteriell wirken und eine gute Versiegelung ermöglichen.
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) hat sich als Goldstandard für Pulpotomien etabliert. Die exzellente Biokompatibilität, die Fähigkeit zur Hartgewebsinduktion und die hervorragende Versiegelung machen MTA zum bevorzugten Material sowohl bei Milch- als auch bei bleibenden Zähnen. Klinische Studien zeigen Erfolgsraten zwischen 85 und 100 Prozent über Beobachtungszeiträume von mehreren Jahren. Der hauptsächliche Nachteil sind die hohen Kosten und die lange Abbindezeit.
Eisensulfat wird als hämostatisches Agens nach der Pulpaamputation verwendet. Die Lösung kontrolliert die Blutung effektiv und verursacht eine oberflächliche Fixierung des Gewebes. Die klinischen Erfolgsraten sind gut, wobei Eisensulfat meist mit Zinkoxid-Eugenol oder anderen Unterfüllungsmaterialien kombiniert wird. Diese Methode ist kostengünstig und technisch unkompliziert.
Moderne bioaktive Kalziumsilikat-Zemente wie Biodentine bieten ähnliche Eigenschaften wie MTA bei verbesserter Handhabung und kürzeren Abbindezeiten. Die klinischen Ergebnisse sind vielversprechend, und diese Materialien etablieren sich zunehmend als Alternative zu MTA. Ihre mechanischen Eigenschaften erlauben in manchen Fällen sogar den direkten Aufbau ohne zusätzliche Unterfüllung.
Durchführung der Pulpotomie
Die erfolgreiche Pulpotomie erfordert eine systematische Vorgehensweise unter aseptischen Bedingungen. Nach Lokalanästhesie wird der Zahn mit Kofferdam isoliert, um bakterielle Kontamination zu verhindern und einen trockenen Arbeitsbereich zu gewährleisten. Die vollständige Kariesentfernung und Reinigung der Kavität sind obligat.
Die Pulpakammer wird mit einem sterilen Rosenbohrer oder einer diamantierten Fissur eröffnet. Das Dach der Pulpakammer wird vollständig entfernt, um freie Sicht auf die Kanaleingänge zu erhalten. Das koronale Pulpagewebe wird mit scharfen Exkavatoren oder einem langsam laufenden runden Bohrer entfernt. Die Amputation erfolgt auf Höhe der Kanaleingänge, wobei darauf zu achten ist, dass keine Pulpareste in der Kammer verbleiben.
Die Blutstillung ist ein kritischer Schritt. Bei vitaler Pulpa tritt zunächst eine Blutung aus den Kanaleingängen auf. Diese wird durch Kompression mit sterilen, in Kochsalzlösung getränkten Wattekügelchen kontrolliert. Die Blutung sollte innerhalb von zwei bis fünf Minuten sistieren. Anhaltende, starke Blutung deutet auf eine hyperämische, möglicherweise irreversibel entzündete Pulpa hin und verschlechtert die Prognose.
Nach erfolgreicher Blutstillung wird das gewählte Überkappungsmaterial auf die Amputationsstelle appliziert. MTA wird mit Wasser angemischt und vorsichtig in die Pulpakammer eingebracht, sodass es die Kanaleingänge abdeckt. Eine schichtweise Applikation verhindert Lufteinschlüsse. Nach Abbinden des Materials erfolgt der schichtweise Aufbau mit Glasionomerzement oder Komposit. Die definitive Restauration, häufig eine konfektionierte Stahlkrone bei Milchzähnen, sollte zeitnah erfolgen.
Erfolgsraten und Prognose
Die Erfolgskriterien für Pulpotomien umfassen klinische und radiologische Parameter. Klinisch sollte der Zahn beschwerdefrei sein, keine Fistel, Schwellung oder Perkussionsempfindlichkeit aufweisen. Bei vitaler Pulpotomie sollte die Sensibilität erhalten bleiben. Radiologisch dürfen keine periapikalen Aufhellungen, pathologische Wurzelresorptionen oder Furkationsbeteiligungen erkennbar sein.
Die Erfolgsraten variieren je nach verwendeter Technik, Material und Zahn. MTA-Pulpotomien an Milchmolaren zeigen Erfolgsraten von 85 bis 100 Prozent über zwei bis fünf Jahre. Bei bleibenden Zähnen mit unabgeschlossenem Wurzelwachstum werden ähnlich hohe Erfolgsraten berichtet, insbesondere wenn die Behandlung zeitnah nach Trauma erfolgt.
Prognostisch günstige Faktoren sind junges Patientenalter, vitale Pulpa ohne Anzeichen irreversibler Entzündung, kontrollierbare Blutung nach Amputation, aseptische Behandlungsbedingungen und bakteriendichte Versiegelung. Negative Prognosefaktoren umfassen vorbestehende periapikale Pathologie, unkontrollierbare Blutung, großflächige Karies mit wahrscheinlicher bakterieller Pulpabeteiligung und unzureichende Restauration mit Mikroleakage.
Vor- und Nachteile
Die Pulpotomie bietet gegenüber der vollständigen Wurzelkanalbehandlung mehrere Vorteile:
- Erhalt der Pulpavitalität: Die Sensibilität und Abwehrfähigkeit des Zahns bleiben erhalten
- Ermöglichung des Wurzelwachstums: Bei jungen bleibenden Zähnen kann das physiologische Wachstum fortgesetzt werden
- Weniger invasiv: Der Eingriff ist technisch einfacher und schneller als eine vollständige Wurzelkanalbehandlung
- Bessere Langzeitprognose: Vitale Zähne zeigen geringere Frakturraten und bessere periapikale Gesundheit
- Kosteneffizienz: Geringerer Zeitaufwand und Materialverbrauch
Nachteile und Limitationen bestehen in der begrenzten Anwendbarkeit bei bereits fortgeschrittener Pulpaentzündung, der Notwendigkeit präziser Diagnostik zur Beurteilung des Pulpazustands, dem Risiko des Therapieversagens mit nachfolgender Wurzelkanalbehandlung und der Schwierigkeit, den Zustand der radikulären Pulpa präoperativ sicher zu beurteilen. Die Pulpotomie bleibt dennoch ein wertvolles Verfahren, das bei korrekter Indikation die Zahnerhaltung mit minimalem Eingriff ermöglicht.